دفترچه بیمه الکترونیکی در بن‌بست اقدامات جزیره‌ای

برخلاف گواهینامه‌های راهنمایی و رانندگی و کارت‌های سوخت که به سرعت مسیر هوشمند شدن را پیمودند اما دفترچه‌های بیمه گویا برای الکترونیکی شدن هنوز عقب هستند.

سال‌هاست که بحث و حرف ایجاد کارت هوشمند بیمه مطرح شده و پیشنهاداتی هم برای اجرایی شدن آن بیان شده است و به نظر می‌رسد حالا دیگر لحظه موعود فرا رسیده و همین روزها می‌بایست شاهد ورود دفترچه‌های بیمه الکترونیکی باشیم. اما با این وجود چند و چون ارایه این خدمات همچنان محل بحث است. آنطور که اعلام شده گویا قرار است بیمه‌گذاران اصلی کشور کارت بیمه هوشمند یا الکترونیکی خاص خود را به بیمه شوندگان ارایه کنند. به این ترتیب با هماهنگ نبودن و یکسان نبودن نسخه‌های الکترونیکی دفترچه‌های بیمه و با توجه به نیاز هر بیمه به سیستمی مجزا برای ارایه خدمات خود و احتمال وقوع اختلال در هر یک از این‌ها در کنار کمرنگ شدن نظارت وزارت بهداشت، احتمال این که با این شیوه  صدمات جدی به ساختار و نحوه ارایه خدمات بیمه‌ها وارد آید بسیار است.

در این گزارش سعی می‌کنیم به بررسی چند و چون الکترونیکی شدن بیمه‌های تامین اجتماعی و تهدیدها و مشکلات پیرامون آن بپردازیم.

تبدیل دفترچه‌های کاغذی به نسخه الکترونیکی

در حال حاضر بیمه‌گرهای پایه و اصلی کشور تلاش دارند با استفاده از فناوری‌های جدید اطلاعاتی و عملیات الکترونیکی، ماهیت دفترچه درمانی را از وضعیت کاغذی و سنتی آن به یک نسخه الکترونیکی تبدیل کنند.

گفته می‌شود در همین راستا حتی کوشش‌هایی هم توسط سازمان تامین اجتماعی به عنوان یک بیمه‌گذار اصلی کشور شده و این سازمان با استفاده از نسخه الکترونیکی در برخی آزمونه‌ها، پایلوت‌هایی را به اجرا درآوده است. البته به عقیده بسیاری از کارشناسان تمام این کوشش‌ها بدون هماهنگی و وحدت رویه به‌صورت جزیره‌هایی سرگردان و بی‌هدف صورت گرفته‌‌اند که صرفا در بستر بیمه کشور شناور هستند و این کار می‌تواند معضل بزرگی برای واحدهای درمانی اعم از مستقیم و غیرمستقیم باشد.

به نظر می‌رسد حالا دیگر صحبت از استفاده از واحدهای درمانی ملکی یا مستقیم بیمه‌گرهای پایه می‌تواند استفاده از دفترچه‌ها یا کارت‌های الکترونیکی سلامت را با عواقبی پیچیده مواجه کند و نظارت و کنترل  استفاده از خدمات درمانی توسط بیمه‌شدگان را در سطح گسترده دچار مشکلات و مخاطرات فراوانی کند.

درواقع هماهنگ نبودن و پیروی نکردن از ضوابط و شاخص‌های موردقبول تمام بیمه‌گرها در استفاده از نسخه یا کارت سلامت الکترونیکی هزینه بالایی را بر انواع ارایه‌دهندگان خدمات درمانی و بیمه‌شدگان تحمیل می‌کند و حتی می‌تواند در میانه روند توسعه پروژه الکترونیکی شدن دفترچه‌های بیمه، بناگاه کار را به بن‌بست و شکنندگی بکشاند.

ضرورت‌های موجود در الکترونیکی شدن دفترچه‌ها

برای تبیین و ایجاد یک سیستم الکترونیکی به جای دفترچه‌های کاغذی طبیعتا باید ضرورت‌های اصلی حوزه درمان کشور مد نظر قرار داده شود و از سوی دیگر امکان برقراری ارتباط دقیق و امن درمانگاه‌ها و داروخانه‌های کل کشور هم با سیستم دفترچه‌های بیمه ممکن شود.

شناخت اولیه و امکان‌سنجی استفاده از دستاوردهای نوین خدمات الکترونیکی، طبیعتا می‌بایست اولین اقدامی باشد که  برای تبدیل خدمات کاغذی بیمه به الکترونیکی توسط سازمان‌های بیمه‌کننده مورد توجه قرار گیرد.

این شناخت و امکان‌سنجی نیز باید در دو حوزه که یکی در موضوعات مربوط به بحث‌های تخصصی بیمه‌ای و دیگری در بحث فنی و زیرساختی باشد مورد توجه قرار گیرند.

به عقیده کارشناسان حوزه فناوری اطلاعات، بررسی‌ها باید همچنین امکان تبادل اطلاعات حوزه درمان با سایر حوزه‌های مرتبط مانند ثبت و احوال، تعرفه‌های پزشکی و درمانی و نیز اطلاعات واحدهای درمانی را نیز ممکن و فراهم کند. همچنین باید توجه داشت که حوزه خدمات درمانی بیمه‌گرهای پایه در حقیقت جزیی از خدمات دولت الکترونیکی محسوب می‌شود و لذا باید از قوانین، ضوابط و شاخص‌های آن پیروی کند. بسیاری از صاحب‌نظران معتقدند که اقدام مقطعی و جزیره‌ای‌ بیمه‌گرهای پایه برای الکترونیزه کردن عملیات و اطلاعات خود در حقیقت یک اقدام کوتاه‌مدت و کم اثر، شکننده و میرا محسوب می‌شود که نتیجه‌ای‌ جز هدر رفتن امکانات و سرمایه ملی در پی نخواهد داشت.

متولیان الکترونیکی کردن دفترچه‌های بیمه

به لحاظ قانونی وزارت ارتباطات و فناوری اطلاعات و سازمان فناوری اطلاعات ایران از جمله متولیان اصلی ایجاد دولت الکترونیکی هستند و برای جامعه الکترونیکی ایران نیز نقش فنی و هماهنگ‌کننده در این میان در نظر گرفته شده است.

البته برخی از صاحب نظران معتقدند که جامعه الکترونیکی ایران می‌بایست به‌ مراتب فراتر از دولت الکترونیکی نگریسته شود؛ چرا که جامعه الکترونیکی ایران سهم خدمات درمانی بیمه‌گرهای پایه و بیمه‌گرهای تکمیلی مربوط به مخاطبان هدفش یعنی بیمه‌شدگان و واحدهای درمانی را کلا به عهده دارد. به همین دلیل نیز صرفه‌جویی در وقت و هزینه‌های سربار خدمات درمانی نقش تعیین‌کننده‌ای را در این میان بازی می‌کند.

کارشناسان معتقدند، از همین رو وزارت ارتباطات و سازمان‌های وابسته به آن می‌بایست با ایجاد رایانش ابری مختص خدمات درمانی و بیمه‌ای‌ و استفاده از فناوری مجازی‌سازی، زیرساخت و بستر مناسبی را برای جامعه الکترونیکی فراهم کنند. به نظر می‌رسد مسوولان باید این مساله را بپذیریند که خواه ناخواه هرگونه هزینه در این راستا درواقع یک سرمایه‌گذاری بنیادین و درازمدت برای کشور است و نباید به بهانه کمبود بودجه آن را محدود کنند.

در خصوص متولیان طرح تبدیل دفترچه‌های بیمه به نسخه‌های الکترونیکی از نگاه تقسیم‌بندی موضوعی نیز باید گفت وزارت بهداشت و وزارت تعاون و سه بیمه‌گر پایه و بیمه مرکزی به لحاظ موضوعی متولیان اصلی اجرای طرح الکترونیکی شدن دفترچه‌های بیمه هستند و لذا از آنها انتظار می‌رود با اعمال نظر برای اصلاح این طرح و نظارت بر آن مانع ایجاد رویه‌ای اشتباه و ناکامل در طرح الکترونیکی شدن دفترچه‌های بیمه شوند.

وظایف وزارتخانه‌های متولی

بیمه‌گرهای پایه با همدیگر با بیمه‌گرهای ارایه‌دهنده خدمات تکمیلی درمان، با وزارت بهداشت، (به‌عنوان متولی درمان کشور و ارایه‌دهنده تعرفه‌های درمان) و همچنین با مخاطبین اصلی خود یعنی واحدهای ارایه‌دهنده خدمات درمانی و بیمه‌شدگان ارتباط دارند. لذا با توجه به موارد ارتباط، بیمه‌گران پایه نمی‌بایست بتوانند به تنهایی و بدون توجه به ذینفعان گوناگون این طرح به‌صورت مجزا طرح عمومی الکترونیکی کردن دفترچه‌های بیمه را برای کارت سلامت و یا نسخه الکترونیکی پیاده‌سازی کنند.

طبیعی است که بیمه‌گرها وظایف و تکالیف مشخصی برای الکترونیکی کردن کارت و دفترچه خدمات درمانی دارند که حتما باید این موارد را مورد توجه قرار دهند.

وظایف بیمه‌گرها برای الکترونیکی کردن دفترچه‌ها

شاید به جرات بتوان گفت هماهنگی بیمه‌گرها با یکدیگر، با وزارت بهداشت و البته با بیمه‌گرهای تکمیل هزینه‌های درمان مهمترین وظیفه‌های بیمه‌گرها برای ایجاد شاخص‌ها و ضوابط الکترونیکی شدن دفترچه‌های بیمه است.

علاوه بر این هماهنگی با وزارت ارتباطات برای ایجاد یک شبکه عمومی که بتواند شبکه‌های مجزای بیمه‌گرهای درمان را به هم متصل بکند از ضروریات اصلی بیمه‌گرها است که البته امیدواریم با توجه وزارت ارتباطات به قانون‌گذاری دقیق، شاهد سرویس‌دهی مناسب و بدون اختلال این سیستم‌ها باشیم.

از دیگر مواردی که بیمه‌گرها می‌بایست در اجرای طرح الکترونیکی کردن دفترچه‌ها حتما به آن توجه داشته باشند هماهنگی با تشکل‌های صنفی ارایه‌دهنده خدمات درمانی در راستای قبول مشارکت در الکترونیکی کردن دفترچه‌ها، تبادل اطلاعات و همچنین عملیات ثبت اطلاعات درمان است.

مطالعه جامع و مجدد طرح‌های خودکارسازی موجود و مطابقت آن‌ها با شرایط جدید و پیاده‌سازی سامانه‌های جدید و یا بهبود سامانه‌های موجود هم می‌بایست در اجرای طرح هوشمند شدن دفترچه‌های بیمه مورد توجه قرار گیرند.

مطالعه، تحلیل و تولید سامانه‌های برخط با استفاده از ابزارهای و راه‌حل‌های جدید برای افزایش صحت سنجی، کنترل و نظارت و ایجاد تعادل در درآمدها و هزینه‌های حوزه درمان هم باید در دستور کار مجریان طرح قرار گیرد.

مهمترین وظایف وزارت بهداشت در اجرای طرح

بدون شک برای الکترونیکی کردن دفترچه‌ها  وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی نیز نقش تعیین کننده‌ای را به عهده دارد و برای اجرای صحیح طرح می‌بایست وظایف نظارتی و مشارکتی خود را به بهترین شکل به انجام رساند.

تعیین ضوابط و شاخص‌های کارت سلامت و نسخه الکترونیکی، تعیین قالب مدارک پزشکی متداول در درمان ایران، تعیین تعرفه‌های پزشکی و البته التزام کلیه اماکن واحدهای درمانی به استفاده از سامانه‌های ثبت نسخ و مدارک پزشکی به‌صورت الکترونیکی از اصلی‌ترین مواردی است که وزارت بهداشت می‌بایست در آنها نقش تعیین کننده‌ای داشته و اعمال نظارت کرده و در مواردی که نیاز به کمک است مشارکت داشته باشد.

همچنین برای اجرای بی‌عیب و نقص این طرح الزامی است که کلیه بیمه‌گرهای درمان پایه و غیر پایه به رعایت ضوابط استاندارد در بررسی اسناد پزشکی و صدور بیمه‌نامه‌های درمان ملزم شوند.

جمع‌بندی

 توجه داشته باشید که اجرایی شدن طرح الکترونیکی شدن دفترچه مزایای زیادی برای مردم و کشور در پی خواهد داشت که از آن جمله می‌توان به امکان محاسبه دقیق هزینه‌ها و تعیین اختلاف درآمد به تفکیک بیمه‌گرها، کنترل هزینه‌ها با کنترل اقدامات درمانی مناسب و به‌موقع توسط پزشکان خانواده و شناخت بیماران خاص و حمایت کافی و بدون توجه به بیمه‌گر آن‌ها با تخصیص یک بودجه عمومی از محل درآمدهای کلیه بیمه‌گرها اشاره کرد.

طبیعی است که تمام این موارد دست وزارت بهداشت را برای بهبود وضعیت درمان کشور بسیار باز می‌کند و از همین رو باید این طرح با جدیت مورد توجه، نظارت و حمایت قرار گیرد.

از سوی دیگر اجرای این طرح به صورت مجزا توسط هر بیمه‌گر می‌تواند باعث کاهش نظارت وزارت بهداشت و مشکلات بعدی و معطلی‌های طولانی مدت در داروخانه‌ها به خاطر قطعی‌های مکرر سیستم‌های اطلاعاتی بیمه‌گرها باشد. لذا طبیعی است که وزارت بهداشت می‌بایست علاوه بر حضور موثر خود و اجرای یک طرح کلی برای ایجاد نسخه الکترونیکی دفترچه‌ها از تجارب و مشارکت بیشتر وزارت ارتباطات نیز در این طرح بهره‌های لازم را گرفته و استفاده کند.